2023年7月12日9时52分,宜春市皇翼矿业有限公司袁州区楠木乡楠木村辖建筑用灰岩矿粗碎车间发生了一起机械伤害事故，造成1人死亡。袁州区人民政府于7月21日成立了由区应急管理局、区纪委监委、区检察院、市自然资源局袁州分局、市公安局袁州分局、区总工会等单位以及2名市级矿山专家组成的事故调查组，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》和《江西省安全生产条例》等法律法规规定，对该事故展开调查。事故调查组坚持“依法依规、实事求是”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质，对事故单位及有关责任人提出了处理建议，并形成如下报告：

一、 基本情况

(一)企业概况

宜春市皇翼矿业有限公司袁州区楠木乡楠木村辖建筑用灰岩矿位于宜春市袁州区楠木乡楠木村境内，成立于2018年12月28日，统一社会信用代码号为9136*********，企业类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人为韩*。经营范围为建筑石料用灰岩矿露天开采、加工、销售；道路普通货物运输。

企业采矿许可证证号为C3609022*******,开采矿种为建筑石料用灰岩矿，生产规模为100万吨/年，开采标高为+337m至+210m，有效期限自2018年12月13日至2024年12月13日。

企业安全生产许可证证号为（赣）FM安许证字〔2021〕C***号，有效期限自2021年09月06日至2024年09月05日。2022年3月取得了安全生产三级标准化证书，证书编号为赣（宜）AQBKS Ⅲ 2022000***，属证照齐全的合法企业。

企业现有职工36人，制定了职工培训计划，今年开展职工培训4次，共111人/次。设立了由主要负责人韩**为组长、安全管理人员张**、龙**为副组长的企业安全生产领导小组。建立了安全生产会议等36项制度、13项责任制、11项操作规程。企业为职工购买了安全生产责任险或工伤保险，发放了工作服、手套等劳保用品，开展了隐患自查、应急演练等日常工作。

（二）生产工艺流程

1. 剥离：挖掘机剥离表面废土→挖掘机、装载机集中装车→排土场。

2. 采矿：潜孔钻机穿孔→中深孔爆破→部分大块采用液压破碎锤二次破碎→挖掘机装车→自卸汽车运输→破碎系统→料仓或堆场。

(三)事故地点及工作安排

事故发生地点位于工业广场破碎系统粗碎车间内，净空面积87.12m²,呈长方形，南北长，东西宽。两台颚式破碎机进料口布置在车间西侧，内置监控室位于车间东侧。该车间主要工作事项为：采场原矿通过车辆运输倒至原矿仓，矿石经原矿仓南北两个卸料口（南侧为Ⅰ号卸料口，矿石经振动给料机进入Ⅰ号颚式破碎机；北侧为Ⅱ号卸料口，矿石经振动给料机进入Ⅱ号颚式破碎机）进入颚式破碎机进行首次破碎。该车间定岗操作工两名，主要负责处理颚式破碎机卡腔问题。两名操作工的岗位职责分工为：叶小平（死者：男，55岁，万载县株潭镇后槎村人，身份证号码：3622XXXXXXXXXXXXX）负责查看监控视频及控制、启停两台颚式破碎机及其附属设备，如发现颚式破碎机出现卡腔，则用对讲机告知液压破碎锤操作工龙*根，龙*根接到指令后再操作液压破碎锤处理卡腔石料，疏通粗碎系统。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年7月12日，宜春市皇翼矿业有限公司袁州区楠木乡楠木村辖建筑用灰岩矿正常生产，正值盛夏，根据高温期间作业安排，企业于6时40分召开早班会，6时55分结束早班会，然后职工吃早餐。7时10分，叶小平与龙*根一同来到粗碎车间工作岗位进行相关准备工作。8时左右，正常启动了颚式破碎机组。9时48分，Ⅱ号颚式破碎机出现卡腔，龙*根在接到指令后，操作液压破碎锤处理卡腔，用时约2分钟左右。期间叶小平离开监控室到Ⅰ号颚式破碎机进料口处查看破碎机是否卡腔，后又返回监控室，通过对讲机告知龙*根Ⅰ号颚式破碎机腔内有未完全破碎的矿石滞留，可能导致卡腔，需要处理。此时龙*根正在驾驶室侧清理驾驶室玻璃上的灰尘，接到指令后进入驾驶室，在没有确定液压破碎锤作业范围内安全的情况下启动石川岛65NSL挖掘机准备疏通Ⅰ号颚式破碎机，但此时叶小平通过视频发现Ⅰ号颚式破碎机内的滞留矿石有松动迹象，9时52分叶小平在未告知龙*根的情况下擅自离开监控室到Ⅰ号颚式破碎机进料口处再次确认

事故经过图集

是否卡腔，恰与运行至此处的液压破碎锤发生碰撞，导致叶小平坠入Ⅰ号颚式破碎机破碎腔内。

（二）事故救援及应急处置情况

事故发生后，龙*根迅速从石川岛65NSL挖掘机驾驶室跳出，跑至粗碎车间配电箱处关闭粗碎系统总电源，停止对颚式破碎机振动给料，但仍有少量矿石在给料机停机情况下由于重力作用不断进入颚式破碎机破碎腔内。同时龙*根用对讲机向企业管理人员报告事故并呼叫救援，破碎系统班组长龙*妹首先到达事故现场，随后主要负责人韩*平于9时56分赶到现场，发现Ⅰ号颚式破碎机破碎腔内的叶小平仅露出头部，身体其他部位被矿石覆盖，于是韩*平呼叫叶小平，叶小平回应声音微弱、表情痛苦。韩*平立即组织人员对叶小平开展救援，同时电话告知企业法定代表人韩*。韩*接到汇报后，于10时22分将事故情况电话上报至楠木乡政府分管应急管理工作的领导杨*文，并请求他帮助呼叫楠木乡卫生院120。杨*文立即组织乡应急办负责人钱*军赶往现场，并通知楠木乡卫生院120赶往现场救援。矿山技术员李*火等人听到对讲机事故报告呼叫后，也陆续赶到破碎车间事故现场，一起参与清理Ⅰ号颚式破碎机破碎腔内的矿石。

10时30分左右，楠木乡政府应急办负责人钱*军到达现场，立即参与对叶小平的救援工作。现场经过约半小时的施救，被困人员叶小平于10时35分被救出，此时伤者气息微弱，体表无开放性损伤，遂直接抬至楠木卫生院120救护车，120救护车从万载西（株潭）高速入口直接送至万载县中医院（企业安全管理人员龙启*全程陪护），万载县中医院于11时左右收治伤员，经过20多分钟的抢救，于11时20分宣布叶小平因抢救无效死亡。

（三）事故信息报送情况

企业于2023年7月12日9时52分发生事故，法人代表韩*于10时22分电话上报至楠木乡政府分管应急管理工作的领导杨*文，杨*文随之用电话分别向楠木乡党委书记刘*彬和党委副书记、乡长袁*报告了此事故。

11时05分楠木乡政府向袁州区应急管理局值班室电话报告了事故初步信息，12时06分书面报送事故信息至袁州区应急管理局。

12时35分袁州区应急管理局向宜春市应急管理局书面报送事故情况。

 三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此次事故导致1人死亡。死者叶小平，男，55岁，万载县株潭镇后槎村人，身份证号码为3622XXXXXXXXXXXXX。于2021年6月始在该企业从事视频监控及操作颚式破碎机组工作。因被液压破碎锤旋转摆臂碰撞导致其坠入Ⅰ号颚式破碎机破碎腔内，身体多处受到挤压，经医院抢救无效于2023年7月12日11时20分死亡。

（二）直接经济损失情况

此次事故导致1人死亡，死者补偿金138.0万元，丧葬补助6.0万元，伤者医疗费用1.26万元，其他零散开支2.67万元。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等相关规定，未造成其他直接经济损失，核定事故造成直接经济损失147.93万。

四、事故发生原因和事故性质

　　事故调查组对调查取证的材料进行了综合分析，并咨询相关专家，认定事故原因和事故性质如下：

（一）直接原因

经现场勘查、笔录取证分析及现场监控视频回放，该事故直接原因是叶小平（死者）安全意识淡薄，擅自步入液压破碎锤作业回转半径危险区域内查看颚式破碎机是否卡腔，液压破碎锤操作员龙*根在未对周边环境进行安全确认的情况下，操作液压破碎锤机身进行旋转，破碎锤碰撞叶小平，导致叶小平坠入颚式破碎机破碎腔内受挤压造成重伤，经抢救无效死亡。

　　（二）间接原因

1. 企业安全责任制和操作规程不健全。一是企业未根据相关法律规定制定全员安全生产责任制；二是部分岗位操作规程与实际操作内容不一致，缺乏针对性，如监控室操作规程要点与实际不符。三是企业安全管理机构部分人员职责不明确，从事工作与实际不符。

2. 企业安全风险辨识不到位。企业未对破碎车间开展风险辨识，未能辩识出破碎车间存在的物体打击、坍塌、机械伤害等危险因素并进行安全风险评估，也未制定与落实相关安全风险管控措施。

3. 企业安全教育培训不到位。未严格执行“三级安全教育”，液压破碎锤操作工未经培训即上岗作业。企业未开展液压破碎锤（动力来源为石川岛65NSL挖掘机）的专项培训。从业人员对岗位职责、安全风险以及岗位工作应该注意的相关事项不熟悉。

4. 企业安全管理不到位。一是隐患排查不深入、不彻底，未能及时发现并消除破碎系统存在的事故隐患，致使职工习惯性违规长期存在。二是企业未在颚式破碎机进料口采取相关防护措施，如设置防止人员坠落的安全护栏等；三是龙*根在未取得挖掘机培训合格证和接受专项培训前提下操作液压破碎锤。四是安全标志设置不到位，颚式破碎机进料口前方和液压破碎锤旋转范围未设立禁区及防坠等安全标志。

5. 楠木乡政府安全生产管理工作不到位，对非煤矿山行业监管力度不够，未能有效发现企业存有的事故隐患；对非煤矿山企业管理业务不熟，未能督促企业有效开展风险辨识和隐患排查治理。督促企业安全教育培训不到位，致使少数员工安全意识淡薄。

　 （三）事故性质认定

通过经现场勘查、笔录取证分析及查阅相关资料，调查组认定宜春市皇翼矿业有限公司袁州区楠木乡楠木村辖建筑用灰岩矿“7.12”机械伤害事故是一起由企业主体责任落实不到位，职工安全意识淡薄与违规操作，安全管理缺位而导致的一般生产安全事故。

 五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）对责任单位的处罚建议

宜春市皇翼矿业有限公司袁州区楠木乡楠木村辖建筑用灰岩矿企业主体责任落实不到位，隐患排查不深入不彻底，安全风险辨识不到位，未建立健全全员安全生产责任制，破碎系统中制定的挖掘机及监控员操作规程存在明显漏洞，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一条、第二十二条、第四十一条、第四十六条的规定，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《江西省应急管理部门安全生产行政处罚裁量适用细则（2022年版）》第86项和《江西省企业安全生产标准化建设定级实施办法（试行）》（赣应急字〔2022〕49号）第十九条的规定，建议由袁州区应急管理局对该公司给予人民币叁拾伍万元整（小写：¥350000.00元）罚款的行政处罚，并提请宜春市应急管理局撤销其安全生产标准化三级证书。

（二）对责任人员的处罚建议

1. 叶小平（死者，男，55岁，万载县株潭镇后槎村人，身份证号码3622XXXXXXXXXXXXX），宜春市皇翼矿业有限公司袁州区楠木乡楠木村辖建筑用灰岩矿粗碎车间监控员。安全意识淡薄，作业时擅自步入液压破碎锤作业回转半径危险区域内查看颚式破碎机是否卡腔，将自己置身于危险区域，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2. 龙*根，男，1977年出生，破碎车间液压破碎锤操作工。事发当天清理颚式破碎机卡腔作业时，未对作业周边环境进行安全确认，操作液压破碎锤盲目旋转，导致叶小平坠入颚式破碎机破碎腔内并最终死亡，且未经相关专业培训并取得培训合格证就上岗，对事故负直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议由袁州区应急管理局对龙*根给予警告并处人民币玖仟元整(小写：¥9000.00元)罚款的行政处罚；建议企业按照公司管理制度解除其劳动合同。

3. 龙*妹，男，1989年出生，工业广场破碎系统班组长。对破碎系统粗碎车间存在的固有事故隐患排查不力，对粗碎车间监控室职工长期存在的违规行为未发现，现场督促指导职工安全作业不力，对事故负管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十九条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议企业撤销其工业广场破碎系统班组长职务，并对龙*妹给予批评教育，依据公司有关管理制度给予相应处理。

4. 龙启*，男，1988年出生，企业安全管理人员，负责工业广场破碎系统安全管理工作。对破碎系统粗碎车间存在的固有事故隐患排查不力，对粗碎车间监控室职工长期存在的违规行为未发现，教育培训职工不力，破碎系统操作规程内容部分未结合实际制定，安全管理职责履行不力，对事故负直接领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由袁州区应急管理局提请宜春市应急管理局吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处人民币贰万陆仟壹佰元整(小写：¥26100.00元)罚款的行政处罚（2022年年度总收入小写：¥87000元的30%）。

5. 韩*平，男，1987年出生，企业主要负责人。安全管理不到位，对企业安全教育培训、隐患排查督促整改不力，制定落实全员安全生产责任制、安全操作规程不力，对事故负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由袁州区应急管理局对其处人民币肆万贰仟捌佰元整(小写：¥42800.00元)罚款的行政处罚（2022年年度总收入小写：¥107000元的40%）。

6. 梁*某，男，1993年生，中共党员，楠木乡政府水利办干部，驻宜春市皇翼矿业有限公司袁州区楠木乡楠木村辖建筑用灰岩矿安监员。未认真履行驻矿安监员监管职责，对事故负有监管不力的责任，建议由区监委对其立案调查，并给予政务警告处分。

7. 钱*军，男，1984年生，中共党员，楠木乡政府应急管理办负责人。未认真履行对企业的监管职责，对事故负有监管不力的责任，建议责令其向楠木乡党委、政府作出书面检查。

8. 杨*文，男，1987年生，中共党员，楠木乡政府综合行政执法大队大队长，分管应急管理（安全生产）工作。督促企业开展安全生产管理工作不力，建议责令其向袁州区委、区政府和区纪委作出书面检查。

五、事故防范和整改措施

1. 宜春市皇翼矿业有限公司袁州区楠木乡楠木村辖建筑用灰岩矿要切实履行企业主体责任，深入开展反“三违”工作，继续完善破碎系统安全设施，加大对工业广场安全管理。建立健全企业安全生产全员责任制和各岗位安全操作规程，进一步规范职工安全操作行为。提高带班矿领导的隐患排查和治理能力，强化现场检查监督，充分发挥视频回放查找隐患功能，善于发现并捕捉苗头性倾向性问题，并提出防范整改措施，及时消除事故隐患，不断提高矿山安全管理水平和能力。

　　2. 企业要加强职工安全教育工作，提高职工的安全意识及法律知识水平，尤其是对挖掘机等关键岗位操作员的安全教育。要举一反三，深入开展事故警示教育，提高职工安全防范意识，切实做到按章操作。重新开展系统风险安全辨识，详细排查各风险点位，落实风险管控措施和应急措施。

3. 企业要严格执行岗前作业现场确认制度。开始作业前，必须对照作业现场安全确认表，逐项进行排查，确保消除隐患后方可进入现场作业，切实做到“先安全生产，不安全生产”。

4. 袁州区楠木乡政府要通过这起事故案例，认真反思工作中存在的漏洞与不足，加大对矿山企业安全管理。认真督促矿山企业开展安全生产综合整治和袁州区矿山重大事故隐患专项排查整治2023年行动等工作，组织职工深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，牢固树立人民至上、生命至上的发展理念。

                                          宜春市皇翼矿业有限公司袁州区楠木乡楠木村辖

　　　                                    　建筑用灰岩矿“7·12”机械伤害事故调查组

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