袁府办发〔2016〕22号

宜春市袁州区人民政府办公室

关于转发《宜春市城乡居民基本医疗保险办法》的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，区政府有关部门，区属有关单位：

经区政府同意，现将《宜春市城乡居民基本医疗保险办法》转发给你们，请认真遵照执行。

                               2016年12月26日

宜春市城乡居民基本医疗保险试行办法

第一章　总　则

第一条　为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现我市城乡居民公平享有基本医疗保险权益，依据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、江西省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）等法律法规和文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条　城乡居民基本医疗保险制度遵循以下原则：

（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则；

（二）坚持普惠共济、公平享有的原则；

（三）坚持政府、社会、个人分担，权利、义务对等的原则；

（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；

（五）坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；

（六）坚持统筹后参保城乡居民待遇水平不降低的原则。

第三条　各级人民政府均为本辖区内城乡居民医保工作的第一责任人，要将城乡居民基本医疗保险工作纳入政府目标考核，确保城乡居民参保率稳定在96%以上。各街道办事处、乡镇人民政府以及村（居）委会负责本辖区内城乡居民医保的宣传发动和组织参保缴费工作。
    （一）各级人力资源和社会保障局负责城乡居民基本医疗保险的组织实施和管理工作；市、县（市、区）、乡（镇、街道）医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险基金征缴、待遇结算等经办工作。

（二）财政部门负责城乡居民医保基金监督管理，按政策要求落实本级配套资金，落实基金“收支两条线”管理，做好基金收入的归集和基金支出的审核拨付，对基金使用情况进行监督；

（三）卫计部门负责加大对各级定点医疗机构的监督管理，为城乡居民提供质优价廉的医疗服务；

（四）民政部门负责定期向同级医疗保险经办机构提供特困供养人员、最低生活保障对象等各类困难人员信息，协助做好困难群体参保及医疗救助与基本医疗保险制度衔接工作；

（五）残联部门负责定期向同级医疗保险经办机构提供残疾居民等人员信息，协助做好与基本医疗保险制度衔接工作；

（六）教育行政部门负责定期提供全日制普通高校和中等职业学校入学和毕业等信息，督促学校协助做好学生参保登记工作；

（七）食品药品监督部门负责加强对医疗机构和药店的药品质量监管；

（八）物价部门负责加强对定点医疗机构医疗服务价格的管理和监督检查；

（九）公安部门负责定期提供城乡户籍人口和流动人口信息，会同相关部门依法查处医疗保险欺诈骗保行为；

（十）审计部门负责定期对城乡居民基本医疗保险统筹基金收支和管理情况进行审计。

第二章　参保范围和统筹层次

第四条　具有本市城乡户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，应按本办法参加城乡居民基本医疗保险。

第五条　非本地户籍人员在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的，可按本办法参保。

第六条　本市辖区内各类全日制普通高等学校全日制本专科生、全日制研究生（以下统称高校大学生）、中等职业学校学生，应按本办法参保。市中心城区市以上（含市直）单位管理的大、中、小学学生、各类职业学校学生和幼儿园儿童到市本级医疗保险经办机构参保，其他居民集中在户籍所在地参保。

第七条　参加城乡居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

第八条　城乡居民基本医疗保险实行市县两级经办、基金风险调剂的城乡居民基本医疗保险市级统筹制度，积极创造条件尽快实现基金统收统支的市级统筹制度。

市级财政每年从县（市、区）财政筹集的城乡居民基本医疗保险基金总额中按3%的比例提取风险调剂金，实行专款专用、收支两条线管理。风险调剂金规模维持在上年度基金总额的10%，达到规定的规模后，不再提取。市本级及县（市、区）原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的历年结余基金纳入市级统筹预算管理范围。

城乡居民基本医疗保险市级统筹风险调剂金管理使用办法另行制定。

第三章　基金筹集及参保缴费

第九条 城乡居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费与政府补助为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第十条　城乡居民基本医疗保险基金主要由以下方面构成：

（一）参保居民个人缴纳的医疗保险费；

（二）各级政府的补助资金；

（三）社会捐助的资金；

（四）城乡居民基本医疗保险基金的利息收入。

第十一条　在新的中央或省文件下达之前，2017年度，城乡居民基本医疗保险缴费先按照2016年度每人570元的标准执行，其中：各级财政补助420元，个人缴费150元。城乡居民参加2017年度城乡居民基本医疗保险不再补缴2017年度之前历年欠缴的基本医疗保险费。

第十二条　完善筹资标准动态调整机制，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

第十三条　对符合以下条件的城乡居民，个人缴费部分由财政补助：

1．特困供养人员；2．城乡最低生活保障对象；3．城镇持证残疾学生和儿童；4．城镇重度1—2级成年残疾人；5．城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人；6．已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵；7．其它建档立卡贫困人员；8．其他符合规定的人员。

高校大学生参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分根据高校隶属关系由同级财政全额负担。

第十四条　城乡居民按以下要求参保缴费

（一）城乡居民首次办理参保登记需提供的材料。

1．符合参保条件的本市户籍城乡居民应提供户口簿、身份证原件及其复印件、近期免冠一寸彩照（蓝底或红底）一张；

2．符合参保条件的非本地户籍人员提供原籍地医疗保险参保情况证明、身份证原件及其复印件、居住证、近期免冠一寸彩照（蓝底或红底）一张；

3．个人缴费部分符合相关救助政策的城乡居民（第十三条规定的）提供相关部门的证明、户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸彩照（蓝底或红底）一张，残疾人提供第二代残疾人证；

4．符合参保条件的高校大学生、中等职业学校学生提供学籍、学生证、身份证原件及其复印件。

（二）应在规定的期限内持相关材料办理参保缴费手续。

1．城镇居民（含中小学生）以家庭为单位到户籍所在地乡镇（街道）、社区（居委会）医疗保险事业管理所或当地医疗保险经办机构办理参保缴费手续；

2．农村居民（含中小学生）由所在村委会统一组织参保。由村委会安排，统一向农村居民收取。村委会将本村收缴的医保费存入指定的专用账户，并将存款单据和按实名制统一建立的参保登记花名册报送乡镇医疗保险事业管理所；

3．非本地户籍人员持所需要的材料到居住地所在的县（市、区）医疗保险经办机构办理参保缴费手续；

4．高校大学生和中等职业学校学生参保由各学校以班级为单位统一登记，学校汇总后按属地原则统一报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后办理参保缴费手续。 、

第十五条　城乡居民参加基本医疗保险实行按年缴费制度,医疗保险年度为每年的1月１日至1２月３１日，每年10月1日至12月31日为集中缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险保费的时间。(高校大学生入学当年自动享受医疗保险待遇,毕业当年未参加城镇职工医保的其待遇延续到毕业年度12月底) 。城乡居民按年度参保并缴费后，自1月1日起享受相应医疗保险待遇。

外出务工、经商的城乡居民个人参保缴费时间可根据实际情况延长至春节前后，但不应超过次年的2月28日。

新生儿出生之日起视同参加城乡居民医保,其父母等家庭成员已按规定参保的，凭出生证明和户口簿等材料在出生后3个月之内当年免费办理参保手续并享受医疗保险待遇，自第二年起按规定缴纳参保费用。

城乡居民超过年度参保缴费期不予办理规定年度基本医疗保险参保手续，只能参加下一年度的医保，中断参保后续保的，需从2017年开始补缴中断期间个人应缴的基本医疗保险费，中断缴费期间不享受医疗保险待遇。

存在特殊情况( 流动人员子女、新生儿、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、劳改服刑期满释放人员等) 的城乡居民可在非缴费期到经办机构办理参保登记。

第四章　医疗保险待遇

第十六条　实行普通门诊家庭账户统筹（简称门诊家庭账户），自2017年开始，城乡居民门诊家庭补偿金每年按个人缴费标准的50%划入（不含当年划定家庭账户后参保的新生儿），并按照参保登记时明确的家庭成员关系，通过系统绑定的方式实现以户为单位建立起门诊家庭账户，实现家庭成员门诊医疗统筹使用，发挥家庭成员间账户资金互助共济的功能，减轻城乡居民家庭门诊医疗费用负担。

家庭账户基金主要用于城乡居民在定点医疗机构普通门诊医疗费用支付。

第十七条　推行门诊特殊慢性疾病统筹制度（简称门诊特殊慢性病），统一规范城乡居民门诊特殊慢性病病种与保障水平。

特殊慢性病暂定两类、27种。

Ⅰ类、7种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）地中海贫血（含输血）。

Ⅱ类、20种：（8）精神病；（9）血友病；（10）高血压病；（11）糖尿病；（12）结核病；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）；（14）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全Ⅱ级以上）；（15）慢性房颤；（16）心肌病(原发性)；（17）慢性肝炎；（18）慢性支气管炎；（19）慢性阻塞性肺疾病；（20）慢性支气管哮喘；（21）肝硬化；（22）慢性肾病；（23）脑卒中后遗症；（24）癫痫；（25）重症肌无力;（26）血吸虫病；（27）儿童生长激素缺乏症。

城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法另行制定。

第十八条　探索普通门诊费用统筹制度（简称门诊统筹），门诊统筹基金用于城乡居民在县（市、区）内基层一级及一级以下定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用支付。根据城乡居民基本医疗保险信息系统建设进展、分级诊疗政策推进情况，待条件成熟时，适时开展城乡居民基本医疗保险普通门诊费用统筹。

普通门诊费用统筹实施办法另行制定。

第十九条　实施基层医疗卫生机构诊疗费统筹支付政策，将一般诊疗费纳入基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围，按甲类支付管理，并按规定比例支付。

1．城乡居民基本医疗保险定点的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，一般诊疗费每次医疗保险基金支付8元，患者个人自付2元；一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站，一般诊疗费每次医疗保险基金支付8元，患者个人自付1元。

2．县级公立医院改革门诊诊查费报销。城乡居民在开展综合改革试点的县级公立医院门诊就诊，门诊诊查费纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，每次城乡居民医保基金报销13元。

3．一般诊疗费（含门诊诊查费）按参保城乡居民年人均门诊2次，依据城乡居民基本医疗保险基金支付标准，实行门诊报销总额控制，利用联网方式在线实时监管。

第二十条  参保居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保居民按比例承担。

起付标准明确为：一级定点医疗机构100元。二级定点医疗机构400元。三级定点医疗机构600元。特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人员在一级、二级定点医疗机构住院不设起付线；

对在定点医疗机构住院的参保居民按比例予以报销，具体报销比例为：一级定点医疗机构90%，二级定点医疗机构80%，三级定点医疗机构60%，省内市外定点医疗机构55%（新余、萍乡两地除外），省级及省外医院45%。

城乡居民基本医疗保险统筹基金每人在住院医疗政策范围内年度最高支付限额为10万元，其中6万元以内（含6万元）部分由统筹基金按照报销比例支付，6万元以上至10万元部分（含10万元）由大病保险基金按照城乡居民基本医疗保险政策报销比例给予支付。

第二十一条　建立城乡居民大病保险制度，城乡居民基本医疗保险参保人员同时参加居民大病保险。根据经济社会发展水平、医疗消费水平、基本医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平等因素，城乡居民大病保险的保费从城乡居民基本医疗保险基金中按一定的标准提取，用于补助城乡居民基本医疗保险超过最高支付限额以上的医药费用。城乡居民大病保险年度最高支付限额25万元。大病保险筹资标准及待遇，根据大病保险基金运行情况和政策的变化进行适时调整。城乡居民大病保险由商业保险公司承办，承办公司通过公开招标确定。城乡居民大病保险实施办法另行制定。

第二十二条　城乡居民基本医疗保险、大病保险执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及医用特殊材料目录（暂行）》（以下简称三个目录）的规定。

住院医疗中使用的甲类项目全额纳入城乡居民基本医疗保险按规定比例支付；乙类诊疗项目和乙类药品（不含中草药）个人均需先自付15%；丙类诊疗项目个人需先自付20%，再按照规定的比例支付。对部分高价医用材料，先由参保人员按丙类负担一定比例后，按基本医疗保险规定支付，并执行单次最高支付限额规定。

参保居民住院床位支出报销标准，按照一级医院床位费15元/日、二级医院床位费20元/日、三级医院床位费25元/日的标准执行；低于规定标准的，据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人全额自付。

第二十三条　对符合计划生育政策规定的参保女居民住院分娩进行定额补助，顺产500元、难产800元、剖腹产1500元，因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入住院统筹基金支付范围。

第二十四条　城乡居民基本医疗保险实行社区卫生服务中心、乡镇卫生院首诊制和双向转诊制度。要本着就近就医、方便就医和减少就医成本的原则，合理确定定点医疗机构。参保居民就医时首先在所在社区卫生服务中心、乡镇卫生院等定点卫生服务机构诊治，需要转诊时，可由下级医疗机构向上级医疗机构逐级转诊转院，病情相对稳定后，也可转到下级医疗机构继续治疗。确因病情需转外地医院住院治疗的，须经医疗保险经办机构批准，未办理转外审批手续到外地医院医疗的医疗费用不予支付。

急诊、抢救病人可以在就近医疗机构就诊住院，但应当由家属凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日内到当地医疗保险经办机构补办转诊登记手续。

在异地长期居住的参保居民，可向医保经办机构提出异地安置就医登记申请，填写《基本医疗保险异地安置就医备案表》，并选择1—3家不同等级居住地的医疗保险定点医药机构，参保地经办机构在医保信息系统备案。参保人员按规定办理异地安置就医手续的统筹地区外住院医疗执行统筹地区内住院医疗待遇标准。

第二十五条　参保居民因下列情况造成的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金、大病医疗保险基金不予支付：

（一）因工（公）负伤、职业病的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国外或港、澳、台地区就医的；

（五）因交通事故、打架斗殴、酗酒、吸（戒）毒、自杀、自残、违法犯罪等所致的；

（六）按有关规定不予支付的其他情形。

第五章　费用结算

第二十六条　参保居民在定点医疗机构门诊、住院治疗的，由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核，按本办法规定的补偿标准，医疗机构先行垫付可补偿部分，参保居民支付个人应自付部分。定点医疗机构每月将医疗费用结算有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，与定点医疗机构结算上月医疗费用。实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%，预留10%的医疗服务质量保证金，医疗服务质量保证金根据年度考核结果返还。医疗服务质量监督考核办法参照我市城镇职工基本医疗保险医疗服务质量监督考核办法执行。

第二十七条　城乡居民基本医疗保险定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时，应当认真核对患者身份和参保卡（证）信息，严格执行城乡居民基本医疗保险政策的各项规定，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第二十八条　医疗保险经办机构与定点医疗机构结算门诊和住院医疗费用，应按照总额预算付费为主，多种付费方式并存的原则，采取服务单元、服务项目、单病种结算等综合方式。

第六章 医疗保险服务

第二十九条　市本级及各县（市、区）医疗保险经办机构（含县、乡两级经办机构）开展城乡居民基本医疗保险所需工作经费按参保人数每人每年不低于1.5元的标准列入同级财政年度预算安排。

第三十条　建立全市统一、全省互联互通的市、县两级城乡居民基本医疗保险信息管理系统，实现与城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助间的信息共享，将医疗保险信息系统延伸到基层医疗保险经办服务平台和定点医药机构，提高城乡居民基本医疗保险经办服务水平。

各级人力资源和社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险信息系统软硬件建设及维护；各级民政部门协助做好相关保险、医疗救助等子系统的建设开发工作，各级财政部门负责安排本级城乡居民基本医疗保险信息管理系统建设及维护费用。

第三十一条　加强城乡居民基本医疗保险经办机构对定点医疗机构的管理，医疗保险经办机构要按照有关政策规定与各定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并依据协议内容对定点医疗机构及其工作人员进行考核。

第七章 基金管理和监督

第三十二条　城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，单独设立账户，实行收支两条线，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第三十三条　市、县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局应加强基金支出监督管理，市、县（市、区）医疗保险经办机构要严格按照有关政策规定及医疗保险服务协议确定的支付范围，加强基金支付审核，任何单位和个人不得擅自扩大基金支付范围、提高医疗待遇支付标准。

第三十四条　市、县医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，每季度向市人力资源和社会保障局报送城乡居民基本医疗保险基金收支情况及其他报表，并接受市财政、审计部门的监督。

第三十五条　市、县（市、区）人力资源和社会保障局设立并公布监督举报电话，任何单位或个人发现参保居民、定点医疗机构、医疗保险经办机构有违反城乡居民基本医疗保险有关规定的行为，应向市、县（市、区）人力资源和社会保障局举报。

定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，对单位依据双方签订的服务协议进行违约处罚，信用等级降低一个档次，责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格；同时取消对有关医务人员的城乡居民基本医疗保险处方权。

（一）不按江西省基本医疗保险三个目录执行的；

（二）不遵守诊疗规范、推诿病人、不合理用药、检查、治疗、收费的；

（三）医务人员不核实就医者身份，或为冒名就医者提供方便的；

（四）不执城乡居民基本医疗保险有关政策规定，向医疗保险经办机构虚报、重报、多报医疗费用的；

（五）未征得患者本人或家属签名同意，发生了统筹基金不予补偿的医疗费用的；

（六）其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定的行为。

第三十六条　参保居民有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重给予批评，构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人相关参保证件转借他人就诊的；

（二）利用材料骗取城乡居民基本医疗保险基金的；

（三）不遵守城乡居民基本医疗保险规定，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

（四）其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定的行为。

第三十七条　城乡居民基本医疗保险工作人员在城乡居民基本医疗保险服务、管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章　附　则

第三十八条　市人力资源和社会保障局、市财政局根据中央和省有关政策规定，结合我市经济社会发展水平、城乡居民医保基金运行情况，对筹资标准和待遇水平适时拿出调整意见，市政府批准后实行动态调整。

第三十九条　本办法自2017年1月1日起试行，市、县（市、区）人民政府及相关部门印发的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗有关文件自本办法颁布实施之日起废止。

第四十条　本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。