项目类别

服务对象

项目内容

执行内容

1、建立居民健康档案

辖区内常住居民，包括居住半年以上非户籍居民和持有居住证的居民

1.1建立健康档案，实施信息化管理

1.2健康档案维护管理

1.1建立健康档案。以孕产妇、0-6岁儿童、老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍和结核病患者等人群为重点，为辖区居住半年以上的户籍和非户籍居民建立统一、规范的居民健康档案。居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.2健康档案维护管理。对已建立居民健康档案的居民，在为其提供基本医疗和基本公共卫生服务时，及时使用居民健康档案并更新，补充相应服务记录。

居民健康档案规范化电子建档率达75%以上。

2、健康教育与项目宣传

辖区内居民

2.1提供健康教育资料

2.2设置健康教育宣传栏

2.3开展公众健康咨询服务

2.4举办健康知识讲座

2.5开展个体化健康教育

2.6开展项目政策宣传

宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015年版）》，配合有关部门开展公民健康素养促进行动；对青少年、妇女、老年人、0-6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育；开展健康生活方式和可干预危险因素的健康教育；开展高血压病、糖尿病、冠心病、哮喘、结核病、肝炎、艾滋病、手足口病、宫颈癌、乳腺癌等重点疾病健康教育；开展食源性疾病、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生等公共卫生问题健康教育；开展应对突发公共卫生事件、防灾减灾、家庭急救等健康教育；宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

其中基层医疗卫生机构提供不少于12种内容健康教育宣传印刷资料，播放教育影像资料不少于6种；乡镇卫生院（社区卫生服务中心，下同）设置不少于2个健康教育宣传栏，村卫生室（社区卫生服务站，下同）设置不少于1个宣传栏，每2个月至少更换一次健康教育宣传栏内容；乡镇卫生院每年开展至少9次健康教育咨询及主题宣传活动；乡镇卫生院每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室每2个月至少举办1次健康知识讲座；基层医疗卫生机构为居民提供服务时应开展个体化健康教育。

利用电视、广播、报纸等多种形式，向居民宣传基本公共卫生免费服务政策内容。

3、预防接种

辖区适龄儿童及其他重点人群

3.1预防接种管理

3.2 预防接种

3.3 预防接种异常反应处理

对0-6岁儿童建卡建证，接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗，每个适龄儿童完成全程免疫规划需22剂次；接种覆盖率达到90%以上。对16-60岁人群，有计划地接种流行性出血热疫苗。

发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。

每半年对辖区内儿童的预防接种卡（簿）进行1次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。做好入托、入学查验接种证及查漏补种工作。

预防接种（含首针接种）补助经费按属地管理原则根据考核结果拨付至接种单位。

4、儿童健康管理

辖区内居住的0-6岁儿童

4.1新生儿家庭访视

4.2新生儿满月健康管理

4.3婴幼儿健康管理

4.4学龄前儿童健康管理

4.1提供新生儿家庭访视。了解出生时情况、预防接种情况，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部、口腔发育等情况，为新生儿测量体温、进行体格检查，对未在孕13周前建立《母子健康手册》的新生儿建立《母子健康手册》，提供育儿保健指导。新生儿访视时提供听力筛查1次。

4.2开展新生儿满月健康管理。结合疫苗接种，在基层医疗卫生机构进行随访，重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估，绘制生长发育监测图，并提供育儿保健指导。

4.3 开展婴幼儿健康管理。满月后的随访结合疫苗接种开展共8次。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，提供母乳喂养、辅食添加、常见病防治等健康指导。对6个月--3岁儿童每年做一次血常规检测；6、12、24、36月龄时分别进行一次听力筛查。

4.4 开展学龄前儿童健康管理。为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，绘制生长发育监测图，提供合理膳食、常见病防治等健康指导。为4-6岁儿童每年开展一次血常规检测、视力筛查、为0-6岁儿童每年开展一次口腔指导和保健。

对健康管理中发现的有健康问题的儿童，如贫血、口腔发育异常、视力低常或听力异常等儿童，给予指导或转诊的建议。

新生儿访视率、儿童健康管理率分别达到85%以上。

5、孕产妇健康管理

辖区内居住的孕产妇

5.1孕早期健康管理

5.2孕中期健康管理

5.3孕晚期健康管理

5.4产后访视

5.5产后42天健康检查

5.1孕早期健康管理。为孕13周前的孕妇建立《母子保健手册》，开展产前随访，包括一般体格检查、妇科检查、健康状况评估和保健指导。

5.2孕中期健康管理。为孕中期妇女开展2次产前随访，包括一般体格检查、妇科检查、健康状况评估和保健。

为孕早、中期妇女开展健康检查，包括血常规（含血型，1次）、尿常规（3人次）、乙肝两对半（1人次）、肝功能（1人次）、肾功能检查（1人次），提供B超检查（2人次）。

5.3 孕晚期健康管理。共2次，指导孕晚期妇女到有资质的医疗卫生机构进行产前检查。

5.4 产后访视。进行产褥期健康管理，询问和检查其一般健康状况及恢复情况，开展母乳喂养和新生儿护理指导，可与新生儿家庭访视一并进行。

5.5产后健康检查。为正常产妇进行产后42天健康检查，包括一般健康检查、妇科检查和性保健、避孕、预防生殖道感染、婴幼儿喂养等指导。

早孕建册率和产后访视率分别达到85%以上。

6、老年人健康管理

辖区内65岁及以上居民

6.1生活方式和健康状况评估

6.2体格检查

6.3 辅助检查

6.4 健康指导

6.1生活方式和健康状况评估。为65岁以上老年人开展生活方式、健康状况评估。

6.2 开展健康检查。对65岁以上老年人每年提供1次免费健康体检服务，包括一般体格检查、尿常规、血常规、血糖（空腹或餐后随机）、血脂、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超（检查肝、胆、脾、胰、肾、男加前列腺，女加子宫、附件）检查。

6.3健康指导。根据体检结果和老年人生活自理能力评估情况，提供相应健康指导。

65岁及以上老年人健康管理率到达67%以上。

7.1、高血压患者健康管理

辖区内35岁及以上原发性高血压患者

7.1.1筛查随访管理、自我管理

7.1.2健康体检

7.1.3干预控制

实施高血压患者体检、巡诊、健教三个方面免费十项综合防治措施，开展35岁以上居民首诊测血压，将发现的2级以下原发性高血压患者纳入健康管理，动员患者参加自我管理小组并指导规范小组活动。

7.1.1筛查随访管理。对确诊的35岁以上原发性高血压患者进行登记管理，每季度对确诊的高血压患者至少随访1次，每年面对面随访至少4次，对约50%的血压控制不满意的患者增加2次随访。随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、血压测量、用药指导、健康教育等。

自我管理：建立高血压患者自我管理小组，指导自我管理小组每年活动5次。

7.1.2健康体检。对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，体检可与随访相结合。包括常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。开展尿液分析、血细胞分析、血糖（空腹或餐后随机）、血脂、心电图检查等必要的检查。

7.1.3干预控制。对高血压患者通过规范管理进行干预控制，血压监测1年内连续两个季度控制在140/90mmhg（65岁以上老年人150/90mmhg）以内为控制满意。

高血压患者规范管理率达60%以上。

7.2、2型糖尿病患者健康管理

辖区内35岁及以上2型糖尿病患者

7.2.1筛查随访管理、自我管理

7.2.2健康体检

7.2.3干预控制

实施糖尿病患者体检、巡诊、健教三个方面免费十项综合防治措施，将发现的2型糖尿病患者纳入健康管理，动员患者参加自我管理小组并指导规范小组活动。

7.2.1筛查随访管理。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，每年提供4次免费血糖检测，每季度对确诊的糖尿病患者至少随访1次，每年面对面随访至少4次，对约50%的血糖控制不满意的患者增加2次随访。随访内容包括：一般检查、健康评估、生活方式、行为调查干预、血糖检测、用药指导、健康教育等。

自我管理。建立糖尿病患者自我管理小组，指导自我管理小组每年活动5次。

7.2.2健康体检。对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，体检可与随访相结合。包括常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。开展尿液分析、血细胞分析、血糖(空腹或餐后随机）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图检查等必要的检查。

7.2.3干预控制。对糖尿病患者通过规范管理进行干预控制，血糖监测1年内连续两个季度控制在7mmol/L(空腹)或10mmol/L(餐后)以内为控制满意。

糖尿病患者规范管理率达到60%以上。

8、严重精神障碍患者管理

辖区内诊断明确，在家居住的严重精神障碍患者

8.1随访评估

8.2健康体检

8.1随访管理。对登记的严重精神障碍患者，按照“应管尽管”的原则纳入随访管理（约占登记患者的80%）。每季度进行一次随访评估，每年至少4次，随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，随访时需对患者进行危险性评估，同时进行生活用药指导，对患者家属开展针对性的健康宣传教育，指导患者家属对患者精神疾病症状进行监测，督导患者服药；鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。对基本稳定和不稳定的患者（约占30%）增加4次随访（每名患者平均约5.2次）。

8.2健康体检。在患者病情许可的情况下，征得监护人（或）患者本人同意后，为纳入随访管理的严重精神障碍患者每年进行一次健康体检，体检可与随访相结合。包括一般体格检查、血常规、血糖、肝功能、心电图检查。

规范化管理率达到75%以上，规律服药率达到50%以上。

9、结核病患者健康管理

辖区内肺结核可疑者、（包括耐多药患者）

9.1筛查和推介转诊

9.2第一次入户随访

9.3督导服药和随访管理

9.4结案评估

发现、报告肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者，推介转诊。对确诊的肺结核患者进行后期督导访视，并落实患者的治疗管理。

9.1推介或转诊患者：发现辖区内的疑似肺结核患者并进行转诊（完整的传染病报告卡并及时网络报告、三联转诊单、登记本完整）。专业机构应将确诊信息及时通知辖区基层医疗机构，方便开展后续管理。

9.2 开展第1次入户随访服务。

9.3督导服药和随访管理。

9.3.1 督导服药。采取医务人员督导服药与家庭成员督导服药多种形式督导服药。

9.3.2 随访评估。按照《结核病管理规范》进行随访评估。

9.3.3 分类干预。按照《结核病管理规范》进行分类干预。

9.4结案评估 按《规范》要求开展结案、评估、转诊。

肺结核患者管理率达99%以上，规则服药率达90%以上。

10、中医健康管理

辖区内65岁以上老年人、0-3岁儿童

10.1老年人中医体质辨识

10.2 儿童中医调养

10.1 中医体质辨识。对老年人开展中医体质辨识，根据不同体质进行个性化养生保健知识、常见疾病等中医健康指导，覆盖率达45%以上。

10.2儿童中医调养。每年为0-3岁儿童开展2次中医调养保健服务，包括饮食起居和捏脊穴位按摩等指导，覆盖率45%以上。

11、传染病及突发公共卫生事件报告和处理

辖区内服务人口

11.1风险排查

11.2传染病的发现、登记、报告和处置

11.3突发公共卫生事件的发现、登记、报告和处置

11.1协助专业机构开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制（修）订。

11.2及时发现并按要求登记、报告传染病病人和疑似病人；协助有关部门做好疫点处理等其他传染病防治工作；开展结核病、艾滋病、手足口病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、手足口病人进行随访管理。

11.3及时发现并按要求登记、报告食源性疾病、食物中毒和群体性不明原因疾病以及其他严重影响公众健康的事件；协助相关机构开展重大传染病、群体性伤害事件以及突发公共卫生事件的应急救护、转诊，并做好卫生学调查处置。

传染病和突发公共卫生事件的报告率分别达到95%以上。

12、卫生计生监督协管

辖区内居民

12.1食品安全信息报告

12.2饮用水卫生安全巡查

12.3学校卫生服务

12.4非法行医和非法采供血信息报告

12.5 计划生育相关信息报告

12.1食源性疾病信息报告。发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等线索和事件，及时向有关部门报告。

12.2饮用水卫生安全巡查。协助卫生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，发现异常情况及时报告。

12.3学校卫生服务。协助卫生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告，指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。

12.4非法行医和非法采供血信息报告。定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生监督机构报告。

12.5协助乡镇（街道）卫计办做好区域人口变动、利导政策实施、节育手术开展等信息收集、报告工作（详见年度江西省基层计划生育业务工作手册（2017版））。

卫生计生监督协管信息报告率、报告及时率达99%以上；协助开展的饮用水卫生、学校卫生、非法行医和非法采供血巡查次数每2个月不得少于1次；卫生计生监督协管服务建档率达100%。

13、项目签约服务

辖区内居民

13.1开展培训

13.2实施签约服务

13.1开展培训。以签约服务为重点，对基层医疗卫生机构管理人员和医务人员开展一次系统培训。

13.2实施签约服务。由家庭医生或以其为核心的团队，按照协议内容，为以贫困人口为重点的服务对象提供综合的、连续的健康管理服务。2018年签约服务至少覆盖30%以上的辖区人口，覆盖60%以上的重点人群。